铜绿假单胞菌感染的诊疗进展

铜绿假单胞菌是临床常见的非发酵葡萄糖的革兰氏阴性菌，是导致感染性疾病一个非常重要的病原体，依据CHINET和CARSS数据，铜绿假单胞菌在临床分离菌种数量中占第三位。今天我们邀请到中日友好医院曹彬教授做主持，由中国医科大学附属第一医院陈佰义教授和北京大学人民医院陈宏斌副研究员，分别从临床和实验室两个方面探讨铜绿假单胞菌感染的诊断、治疗进展。01陈佰义教授《铜绿假单胞菌感染诊断与治疗》铜绿假单胞菌是感染病重要致病微生物，导致疾病众多如绿甲综合症、坏死性脓疮、感染性内膜炎等，尤其在肺部感染占有非常重要的地位。  铜绿假单胞菌感染的确定诊断需要微生物学证据。当无菌体液标本比如血液、脑脊液、胸腔积液、无菌条件下抽取的关节腔的穿刺液以及腹腔穿刺液等培养阳性具有确诊意义；然而在非无菌体液培养阳性时，临床医生需要努力甄别是感染还是定植，也就是要思考到底需不需要治疗的问题。大家知道，定植、感染与疾病是连续过程，微生物与宿主相互作用决定其临床表型，我们要综合评估来做临床决策。首先要考虑的是分离的微生物的致病力和数量。铜绿假单胞菌致病力弱于金葡菌和肠杆菌科细菌，但强于不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌；如果实验室能够进行半定量培养将有助于临床决策。然后要评估伴随着微生物培养阳性是否出现了机体应答反应。从定植、感染发展为临床疾病宿主应该出现应有的应答反应，包括感染部位的局部应答，比如咳嗽、咳痰、气短、肺部啰音等，还可能有机体应答的全身表现比如发热、炎症指标增高、影像学异常等。最后要评估宿主免疫状态。如果患者处于极度免疫缺陷可能导致机体应答反应不典型，甚至不出现应有的机体应答反应，所以可能需要“积极”的临床治疗，患者在治疗策略上可以相对“保守”。“定植还是感染”的理论思考到“治与不治”的临床决策考验医生的智慧和悟性。重点一：铜绿假单胞菌感染经验性治疗启动 ——如何评估病原体？铜绿假单胞菌可以造成全身各个部位的感染，那是不是所有的感染部位在经验治疗中都要覆盖铜绿假单胞菌？显然不是。这就要求我们要在流行病学基础上进行个体化评估。社区获得性的下呼吸道感染如COPD急性细菌性加重、支气管扩张合并感染时，铜绿假单胞菌感染发生在近期住院、频繁使用抗菌药物、频繁急性加重，或者稳定期分离出铜绿假单胞菌的患者；否则最要覆盖的病原体的应该是流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡莫拉氏菌甚至非典型病原体。CAP的铜绿高危因素包括结构性肺病、重度COPD、过去三个月应用广谱抗生素、近期住院（特别是ICU气道开放）。对于院内肺炎（HAP/VAP）耐药病原体感染风险分层要注意考虑自主通气还是机械通气，早发性还是晚发以及抗生素暴露史。铜绿假单胞菌感染多发生在有抗生素暴露史的晚发VAP。临床上治疗要覆盖铜绿的疾病还包括粒缺伴发热的经验治疗。其他感染如皮肤软组织感染里铜绿少见（除非粒缺/烧伤），UTI铜绿少见（除非长期、反复尿道操作+抗生素暴露），腹腔感染铜绿少见（除非三型腹膜炎），血流感染中有一定风险，但多为晚发的医院获得性的感染。重点二：铜绿假单胞菌感染抗生素治疗策略—— 如何评估耐药性？铜绿假单胞菌的耐药机制，涉及细菌耐药的所有的机制，其耐药表型也呈现多重耐药到广泛耐药，甚至全耐药的发生发展趋势。在经验治疗中对病原体耐药性评估也同样需要了解流行病学，并在流行病学基础上进行个体化评估。比如根据CHINET2019年数据铜绿对大多数药物(除了氨基糖胺和多粘菌素)敏感性低于80%，是否意味着经验治疗已经不能够选择出来敏感可用的抗生素？这就要求我们要在流行病学基础上做个体化评估。在社区获得肺炎（CAP）中，MDR铜绿的危险因素要重点关注患者在过去三个月的抗生素暴露史。即使对于院内肺炎，2016IDSAHAP/VAP指南也指出在下列两种情况下可能单药治疗，即没有耐药风险以及患者所在ICU对考虑使用单药的抗生素的耐药性小于10%。重点三：铜绿假单胞菌感染抗生素治疗策略-两药治疗2016IDSAHAP/VAP指南指出在下列情况下考虑使用不同类别的两药治疗：第一耐药风险；第二所在的ICU的细菌耐药监测考虑使用单药的抗生素的耐药性大于10%；第三所在ICU总体抗生素敏感性未知。两药治疗是首先是基于“增加初始治疗的正确性”。对于所在ICU对考虑使用的单药耐药性超过10%，如果a药不敏感，但b药可能敏感，这就增加了初始治疗的正确性，一旦有了微生物结果后就可以从两药转换成单药治疗。两药治疗的其他考量还包括潜在的协同作用，甚至减少耐药等。体外研究表明，ß-内酰胺联合氨基糖苷或者喹诺酮可以增加体外敏感性；还有研究发现某些联合对生物被膜包被的细菌也有提高杀菌活性的作用，这对于某些特殊感染可能有一定的意义。关于联合治疗是否能够改善病死率，有荟萃分析认为，对于血流感染联合用药可能改善病死率。对于肺部感染联合用药，我个人认为联合氟喹诺酮药物（FQ），可能会更好，理由包括FQ本身可能有相对较好的敏感性、对肺组织有良好的穿透性、FQ呈现的线性药代动力学、有研究表明即使单药FQ可能临床有效。对于碳青霉烯类耐药的铜绿（CRPA），我们可以采取两药联合、三药联合：总  结1、铜绿假单胞菌导致众多临床疾病。2、诊断要靠临床想到+微生物学证实。3、无菌体液培养阳性要综合考虑做出临床治与不治的临床决策思考。4、经验性治疗启动依赖于PA感染风险的评估。5、抗生素治疗策略依赖于PA耐药风险的评估。02陈宏斌副研究员《铜绿假单胞菌的再认识》（一）铜绿假单胞菌（PA）概述铜绿假单胞菌是专性需氧革兰阴性杆菌，分布于广泛的环境中，是条件致病菌，基因组（5.5-7 Mbp）相对于其他细菌较大，可引起多种感染，尤以医院内感染和VAP多见。铜绿全球有ST235，ST111和ST175三种高风险克隆，中国以ST235，ST111为主。（二）PA的常见耐药机制和致病机理特别要注意铜绿假单胞菌的生物膜，它由相同微生物分泌的细胞外基质(ECM)覆盖的某些表面上形成，其成分主要是胞外多糖（EPS），细胞外DNA（eDNA），RNA，蛋白质和脂质；ECM保护生物膜免受恶劣环境的影响，因此，生物膜中的细菌通常比浮游性细菌更能抵抗各种消毒剂和抗菌药物；生物膜对宿主免疫反应的抵抗可能导致宿主的慢性感染。对PA而言，PA生物膜容易在导管和呼吸机管上形成，引起的常见疾病有呼吸机相关性肺炎(VAP)、囊性纤维化(CF)、慢性伤口感染。由于它生物膜物理机械或生化机制限制的抗生素的渗透，所以PA会表现出虽然在体外我们做出这个药敏实验是敏感的，但是在体内它是耐药的，因为生物膜的产生，它抵御宿主免疫系统难以根除，还有我们前面讲到他可以形成持留菌，造成它的一个持续感染和复发感染。PA生物膜感染的治疗，在导管相关性感染，可以用抗生素锁定疗法(ALT)，而针对慢性伤口感染，迅速清创很关键。还可以使用噬菌体疗法、生物膜定向疗法，目前我们说主要是针对这些生物膜的粘附的抑制，包括群体感应系统的抑制、群体淬灭、增强宿主反应，抑制信号传导，还有抗生物膜肽和分子等等这样的一些策略。以下这些替代治疗策略多数还处于实验室阶段，尚未大规模应用于临床。（三）PA小菌落变异体 (SCVs)如上图所示，中间的就是小菌落变异体SCV，它通常有下列表型特征的改变：生长缓慢、毒力降低、细胞内寄生、免疫逃逸能力增强、复发感染和持续感染、抗生素耐药性增加、粘附能力增强、自凝、胞外多糖产生增强、血清耐受等。有研究表明PA SCVs常用抗生素的MICs升高。PA SCVs好发于结构性肺病患者、机械通气患者和COPD患者。总的来说，SCVs刺激宿主产生了强大而无效的免疫反应，引起明显的宿主组织损伤，肺中SCV的存在与不良的临床结局之间密切相关。（四）PA流行病学CARES耐药监测网，即中国医院内感染的抗菌药物耐药监测计划（Chinese Antimicrobial Resistance  Surveillance of  Nosocomial Infections）主要关注引起院内获得性血流感染（BSI）、院内获得性肺炎（HAP）和院内获得性腹腔感染（IAI）的致病菌和相关临床信息，此耐药监测网由北京大学人民医院王辉教授负责。2007至2018年CARES共进行6次监测。CARES监测全国多城市主要院内感染病原菌的分布，明确抗菌药物的活性变化，指导院内感染的临床治疗。在2018年CARES总的数据中铜绿排在第四位，HAP感染铜绿排第二位。由王辉教授负责的CMSS监测研究组结果显示，铜绿2003-2018这十几年的药物敏感性变化不大，和鲍曼杆菌不同，有些抗生素比如氨基糖苷类药物的敏感性反而在上升，可是对于铜绿感染的治疗临床依然感到棘手。这是因为PA是一种适应性非常强的细菌，对于一些患者就是“打不死的小强”。尽管PA对抗菌药物的体外敏感性保持恒定，甚至有所增加，但对于一些患者治疗依然困难。因此，对于PA慢性感染患者，临床和实验室要关注生物膜形成的PA和SCVs。我们共同期待新的治疗策略早日应用于临床。
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