狂犬疫苗接种“禁忌”那些事

仅供医学专业人士阅读参考中学生接种狂犬疫苗后参赛猝死引发社会讨论，尽管尸检和司法鉴定结论为“急性心功能不全猝死”，但由于社会各界对疫苗接种“禁忌”的认识根深蒂固，法院仍然判决“学校应承担责任”。此案例在医疗界和法学界引起广泛而激烈的讨论。案例是非对错众说纷纭。作为从事狂犬病防治的一线医务人员，在临床工作中如何正确认识、把握和宣教人用狂犬病疫苗接种“禁忌”尤为必要。人用狂犬病疫苗临床应用背景狂犬病是由狂犬病毒感染导致的致死性人兽共患疾病。医务人员是守护狂犬病的最后一道防线。狂犬疫苗是有效预防人狂犬病的关键武器。2014-2020年中国狂犬病疫苗批签发数量维持在每年6000-8000万支（约1500万人份）。目前我国人用狂犬病疫苗都属于细胞培养的纯化灭活疫苗。人用狂犬病疫苗“禁忌”的来源疫苗接种禁忌证通常分为以下两类：绝对禁忌证是指接种疫苗可能造成严重不良反应或组织器官损害，需要避免接种。相对禁忌（亦称慎用证）指诸如发热、过敏体质或疾病恢复期等情况，需要暂缓接种。人用狂犬病疫苗临床应用的现行规范或文件主要包括：1、《中华人民共和国药典》(2015年版)第三部（生物制品）；2、《中国国家处方集》（2010年版）化学药品与生物制品卷；3、《狂犬病暴露预防处置工作规范》（原卫生部2009年）；4、《狂犬病预防控制技术指南》(中国疾控2016年)；5、药品说明书（各厂商依照药典编制）。人用狂犬病疫苗“禁忌”的内涵《中华人民共和国药典》2005、2010、2015年三个版本中《人用狂犬病疫苗》条目 “禁忌”相关内容完全一致。【禁忌症】暴露后接种时：由于狂犬病是致死性疾病，暴露后接种疫苗无任何禁忌证。暴露前接种时：（1）已知对该疫苗的所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者；（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。【注意事项】其中第（1）、（5）、（9）三条注意事项被理解为“禁忌”。（1）以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期、妊娠期妇女；（5）忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等；（9）使用皮质类固醇或免疫抑制剂治疗时可干扰抗体产生，并导致免疫接种失败。人用狂犬病疫苗“禁忌”的现状40多年前，中国与其它国家类似，狂犬病疫苗主要采用动物神经组织培养，接种针次多达14-21针，每次接种2ml粗制神经组织疫苗，副作用较大，饮酒和剧烈运动等行为可能会影响接种副作用的识别和观察。1979年原卫生部《生物制品规程》的疫苗说明书规定“接种狂犬病疫苗不可饮酒、喝浓茶及吃有刺激性食物，应避免受凉感冒或剧烈运动或劳动 ”。近30年来，狂犬病疫苗逐步用细胞培养淘汰了神经组织培养。特别是近15年以来，随着以“生物反应器悬浮微载体”培养和“四柱串联层析”纯化等为代表的先进技术的使用和推广，中国人用狂犬病疫苗的质量标准、稳定性与安全性都已经进入世界领先行列，相关质量指标已全面达到甚至超过了WHO及欧美标准。 目前细胞基质的纯化灭活人用狂犬病疫苗副作用很少。受医疗环境和服务理念的影响，中国药典和以此为依据的药品说明书三十多年来并未与时俱进。疫苗“禁忌”会有以下影响 ：1、加重疫苗犹豫并降低疫苗接种率；2、降低接种依从性和完成率；3、降低接种者生活质量。人用狂犬病疫苗“禁忌”的对策关于“慎用 ”：既然狂犬病是几乎百分之百死亡的致死性疾病，“暴露后接种疫苗无任何禁忌证”，就没有必要规定“慎用”模糊条款埋下歧义及法律隐患。对于“家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期、妊娠期妇女、婴幼儿、应用免疫抑制剂和氯喹等药物者、器官移植者、免疫功能障碍者”等特殊人群，人用狂犬病疫苗用以救命，狂犬病疫苗对其本身原有疾病并不产生明显影响，但原有疾病需要继续观察和诊治，合并免疫力低下者还需要监测接种效果，必要时增加接种针次。关于“饮酒”： 酒精主要有扩张血管、损害肝脏、影响中枢神经功能以及诱发双硫仑样反应等作用。人用狂犬病疫苗主要是在接种局部刺激免疫细胞，诱发体液免疫和免疫记忆。目前并无确切证据表明适量饮酒影对狂犬病疫苗的代谢和接种效果有影响。当然，无法配合治疗的醉酒患者予以必要解酒或急救稳定后再执行预防接种。关于“浓茶 ”：浓茶主要活性成分为茶碱和茶多酚，可通过抑制磷酸二酯酶（PDE）、阻断腺苷受体、干扰钙离子转运等途径发挥平喘强心等功效。目前没有茶碱干扰影响免疫系统或狂犬病疫苗接种疗效的实验室或临床证据。关于“刺激性饮食 ”：过量辣椒素或酒精等可通过缓激肽等血管活性物质产生微血管扩张效应，可能诱发或加重接种局部的红肿或硬结，干扰皮肤皮疹的识别和判断。可以适当控制而不必“禁忌”，一般日常生活应无影响。关于“ 海鲜鸡蛋”等所谓“发物”：有相应物质过敏史者无论是否接种狂犬病疫苗都需要忌用，平常不过敏者，不必因为接种狂犬病疫苗而限制日常食用。而且现在的细胞基质纯化狂犬病疫苗，已与鸡蛋海鲜无关，而且杂质蛋白含量极微。关于“运动 ”：一般认为,在充分恢复的前提下进行规律的中高强度运动可提高免疫功能,而长时间剧烈运动可能抑制免疫功能并增加感染风险，外周血淋巴细胞计数及功能降低、免疫球蛋白A水平分泌减少被认为是运动抑制免疫的理论基础。所有运动都需要遵循适度和科学的原则。现代狂犬病疫苗接种对日常运动没有限制，不会诱发运动猝死！ 关于“免疫抑制剂” ：如果是器官移植急性排斥期、急性肾病、过敏性休克等疾病急救大剂量冲击治疗期，急救用药方案不调整，狂犬病暴露后预防也可以同步进行；如果是稳定期小剂量维持，用药剂量无需调整，狂犬病预防接种应及时规范进行； 使用免疫抑制剂或免疫功能低下的狂犬病暴露后预防者，建议配合使用抗狂犬病免疫球蛋白。有条件的全程免疫2周后监测抗狂犬病中和抗体。“不必特别限制”并不代表“放任”。倡导和践行“戒烟、限酒、合理锻炼”等健康的生活方式，我们医务人员义不容辞。人用狂犬病疫苗“禁忌”的趋势新近生效的《中华人民共和国药典》2020年版未再标注“药品使用说明（包括禁忌症）”的内容。期待新版《中国国家处方集》和各企业尽早修订狂犬病疫苗说明书，将“注意事项”中删去不必要的饮食和运动等限制和规定；将“慎用”调整为“接种后注意监测，及时发现和处理可能出现的不良情况”类似的表述。从而提高患者依从性，也便于临床工作。主要参考资料：国家药典委员会：  https://www.chp.org.cn  /世界卫生组织疫苗立场文件https://www.who.int/immunization/documents/positionpapers/zh/中国国家药典（2020版）：   http://db.ouryao.com/yd2020  /中华网：  https://news.china.com/socialgd/10000169/20170227/30286827_all.html周航,李昱,陈瑞丰,等.  狂犬病预防控制技术指南（2016版）  [J].中华流行病学杂志,2016,37 (2): 139-163. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2016.02.001严家新  教授博客：独轮车上的博导   http://blog.sciencenet.cn/u/yanjx45
（责任编辑：dawenwu）