在ICU感染性休克患者的救治过程中，常见的三个液体和血管升压药问题如下：1）进行容量复苏的理想终点是什么？应如何对容量复苏进行滴定？2）脓毒症复苏的最佳液体是什么？3）选择升压药物和升压血管加压疗法的最佳方法是什么？问题1：什么是理想的容积复苏终点，以及如何调整容积复苏？进行液体复苏的基本原理主要来自于多个实验和临床研究。液体复苏增加心输出量，至少在脓毒症的早期阶段。另外，液体复苏增加了脓毒性休克患者的微血管灌注，这与器官功能的改善有关。液体复苏对预后的影响不那么明显，并且大部分得到实验数据的支持。调查目标导向疗法的大规模干预试验并未直接解决中心静脉氧合（ScvO2）以外的数量，时间或指导临床变量的问题。在脓毒症的临床前模型中，尽管无法从这些类型的研究中评估长期结局，但与不进行液体复苏相比，输液可以延长生存时间。具体而言，在血压正常的患者中，医护人员在运输过程中进行院外输液与改善结局有关，与降压患者的获益没有关系，甚至可能与死亡率增加有关。尽管尽早输液有益于延迟输液，但每个患者所需的最佳输液量各不相同。“最佳”将推断所给药的液体量，该液体可恢复对终末器官的灌注，而不会恶化终末器官的功能。Hour-1捆绑包建议，对于低血压或乳酸水平大于或等于4 µmol / L的可疑脓毒症患者，应在1小时内启动30 mL/kg的IV晶体。尽管这是一个强烈的建议，但它是基于低质量的证据，其中30 mL/kg剂量是根据死亡率和输液量之间的统计相关性得出的。因此，通过持续查询来确定要最佳液体量仍然是关键问题。大型数据库的分析表明，可能存在U形响应曲线，其中有限的量以及大量的输液与较差的结果相关。观察到最好的响应时液体复苏在容量15和45之间给予毫升/千克，尽管该范围太宽要在临床实践中容易地应用。此外，来自50,000多名患者的数据表明，输液延迟与死亡风险增加无关。在这些研究中，一种可能的解释是“零时光”被定义为到医院就诊，而不是脓毒症识别的时间。此外，进行液体复苏的益处可能取决于脓毒症和潜在合并症连续性疾病的严重程度。服药后不久，大多数患者以改善的血压形式对体液产生反应，但该比例随时间迅速下降。初次输注液体后，维持目标血压所需的液体量在患者之间因多种因素而异，从脱水的严重程度，持续的输液量，疾病的严重程度到潜在的合并症。了解何时继续容积负荷和何时停止额外的液体管理是至关重要的，因为过度输液似乎是有害的，在观察试验阳性体液平衡和预后差。随机试验的荟萃分析比较了“低”和“高”复苏量，结果没有差异，这表明需要进行液体疗法的个体化。液体的血液动力学效应的持续时间取决于所给药的液体量，毛细血管渗漏以及血容量不足期间引发的代偿机制的解决而引起的血液动力学调节（包括压力和非压力容量之间的容量调节）。极少有研究评估重症患者对液体血液动力学作用持续时间的影响，看来这些作用可能持续不到2小时,从概念上讲，输液可以改善心输出量和组织灌注。但是，至关重要的是要注意，在一群患者中，输液会产生不一致的作用。因此，人们越来越认识到个性化治疗的必要性。通过公式进行的复苏不适合在异类患者中实现复苏的终点，因为各种需求会导致一些患者接受过多的液体，而另一些患者则没有足够的液体。此外，尽管开始液体复苏的基本原理是通过心输出量的改善来纠正组织灌注不足，但实际上，通常是为了纠正低血压或少尿而给予液体，而评估包括心脏输出量在内的组织灌注的指标却常常不被采用。易于评估。没有单一的测量可以最好地确定单个患者对输液的反应。从历史上看，静态指数（例如血管内压力（中心静脉压[CVP]和肺动脉楔压）和心脏容量（通过超声心动图或经肺热稀释）可用于指导输液。然而，这些变量的预测能力是中等的，其极高值可正确预测对液体复苏的临床反应，但在两者之间留有较大的灰色区域。当其他更可靠的预测液体反应性的变量不适用或不可用时，以特定的CVP值作为目标可能很有价值。但是，当有更可靠的措施可用时，CVP在评估进一步输液的潜在风险方面比对液体反应性的更大。相反，动态变量（如床旁超声下腔静脉压缩，脉搏压力变化和被动下肢抬高）在预测因输液而引起的心输出量增加时更为可靠。尽管使用动态而不是静态的液体反应性指标的生理基础是可靠的，但仍缺乏使用这些指标可以改善预后的证据。尽管对动态和静态前负荷指数的系统评价显示了动态变量预测液体响应的优越性，但这未能证明结果的差异。因此，SSC建议使用动态变量而不是静态变量来预测液体反应性。遗憾的是，要使动态测量有效，需要许多先决条件，这给可行性提出了挑战。在确定最佳的液体复苏时，还可以考虑其他几个指标，包括ScvO2，乳酸，静脉大动脉P co 2梯度和毛细血管充盈时间（CRT）。值得注意的是，在ANDROMEDA-SCHOCK试验中，患者随机分为CRT引导复苏经历了死亡的患者相比的风险降低随机分配到乳酸引导治疗。重要的是，ANDROMEDA试验中包括的所有患者在进行初始液体复苏后乳酸水平持续升高，这表明即使评估时组织灌注已经恢复正常，乳酸组的一些患者仍可能过度接受了液体复苏。由于该试验并未对乳酸升高的情况下的CRT进行研究，因此在CRT延长且乳酸水平正常的患者中进行液体复苏的疗效尚不清楚。乳酸引导疗法的益处可能在于，在血压正常的患者中更快地认识到灌注不足，否则被认为没有休克。ANDROMEDA试验的结果表明，对于低血压，高乳酸血症和CRT延迟的患者，CRT评估的临床评估优于采用生物标记物指导的策略。同样，在休克的最早阶段，采用乳酸指导的策略可能是有益的，在休克中，高乳酸血症更能指示血流灌注不足，而休克的进展阶段则是高乳酸血症，更能指示清除率降低。流体限制的概念也在一些有限的试验中得到了评价。最相关的研究之一是根据两种不同程度的触发生理变量来测试液体复苏，在液体给药前，限制性手段需要做出改变。该试验的一个重要局限性在于，在不测试体液反应性的情况下就进行了体液给药，导致两组患者都进行了额外的体液给药。在临床实践中将一直缺乏确定液体反应性的测试程序，直到由于缺乏所需的治疗效果或生理恶化而决定中止液体给药。另外，有人提出早期使用升压药在脓毒症中给药可通过抵消脓毒症引起的静脉扩张来帮助限制液体复苏。的确，静脉扩张会增加无压力的容量，而以无压力的容量为代价，而升压药可能会通过收缩电容静脉来帮助重新分配容量。在实验性脓毒症中，早期使用去甲肾上腺素与液体复苏相结合可减少容量需求，同时产生与后期使用去甲肾上腺素相似的组织灌注。遗憾的是，在前瞻性环境中测试血管加压药与液体疗法之间相互作用的人类数据有限。在少数脓毒症患者中，去甲肾上腺素的给药通过增加平均系统压力和心脏前负荷指数而增加了心输出量。未来研究方向。1）我们应该个性化最初的液体复苏量吗？如果是，如何？向所有脓毒症患者应用标准液体剂量与脓毒症管理的其他领域不一致，在这些领域中，人们会尽力使治疗个性化。在临床实践中，可以采用哪些替代策略来使液体复苏的初始量个性化，以最大程度地受益并减少伤害？2）应该使用哪些变量来滴定液体复苏？需要对各种动态和静态变量进行比较的严格试验，以评估液体反应性。此外，对脓毒症患者亚组的各种动态变量进行测试将是有益的。试验应设计为包含多种评估体液反应性的方法。3）进行液体复苏的最佳时机是什么？快速鉴定脓毒症和脓毒性休克后，需要进行液体复苏的时序研究，尤其是评估其他疗法（例如升压药）的利弊以及它们各自的相互作用。4）应该使用哪些变量来触发液体复苏和复活？与液体复苏的时机有关，是否应以一系列方式评估一组特定的生理变量，以确定何时以结构化的方式从复苏转为复苏时？5）使用多个液体响应指数的组合方法是否比单独使用单个测量更好？此外，应如何优先采取各种措施来指导临床判断？6）在乳酸盐水平正常的患者中使用CRT指导复苏的功效是什么？在不改变乳酸盐水平的情况下，对患者进行快速评估的生理检查是否有价值？7）液体复苏的持续时间是多长？认识到液体复苏的益处持续时间在患者之间会有所不同，因此，通过药代动力学研究记住一些人群估计值将对临床医生评估治疗方案和后续治疗很有用。8）早期血管加压药是否会限制达到相同血流动力学指标所需的体液量？如果是这样，那么液体和血管升压药的合适比例是多少？鉴于对过多输液的担忧，确定将多治疗方法用于早期复苏是否有益。使用标准化评估方法考虑患者变量的早期输液和血管加压药的多药治疗方法可能更加精确和个性化，从而最大程度地提高了获益并限制了不良反应。9）最初的液体复苏应仅限于低血压患者或乳酸水平大于或等于4 mmol/L的患者吗？为了限制过量输液的影响，同时最大程度地增加对那些灌注不足的患者的益处，比较不同感染性休克组中的液体复苏策略将是有用的。10）最初的液体复苏应以30 mL/ kg的固定剂量进行，还是应以较小的等份量进行使用，是否有其他的给药方式取决于在再次下一次推注之前重新评估患者的状况？尽管30 mL/ kg推注有剂量不足和过量的风险，但它的优点是应用相对简单，特别是在资源有限的环境中，无法获得高级测量值。根据血液动力学评估，根据需要重复进行较小剂量的给药，其优点是可以根据每个患者的需要对液体进行微调。与这种方法相关的风险是可能增加额外的复杂性，11）病情较重的患者是否应该接受更多的初始复苏？在脓毒症和脓毒性休克的连续过程中，那些生理机能更严重的患者是否应该接受更多的初始液体复苏以恢复细胞水平的灌注？基于休克的严重程度，了解到液体复苏的初始容量可能存在剂量梯度，这将为您提供信息，并为该领域的进一步针对性研究提供指导。12）不能耐受大量患者的人群中的复苏是否应有所不同？为了使脓毒症患者因剧烈复苏而受到更大伤害的亚组的治疗更加个性化，有必要评估一些患有特殊合并症（心力衰竭，心律不齐，终末期肾脏疾病）的患者亚组的试验。在该领域的理想试验应在触发变量中使用分层的严重性来测试两种液体复苏策略，而液体推注的剂量应相似，并且仅在评估液体反应性后才给予。理想情况下，研究应针对心力衰竭和肾脏疾病等亚组进行分层。13）在资源有限的环境中进行液体复苏的最佳策略是什么？在资源丰富的地区和资源有限的地区，复苏的数据差异很大，因为在撒哈拉以南非洲，输液与死亡风险增加有关。对于ICU中具有更多资源的重症监护其他要素缺乏了解，了解液体复苏的生理学是世界上很大一部分人口的关键问题。为患者评估和输液管理制定简化的策略将大大改善所提供的治疗质量。问题2：脓毒症复苏的最佳液体是什么？当前的SSC指南建议在脓毒症和脓毒性休克患者中选择晶体作为初始复苏和随后的血管内容积置换的选择液（表1）。指南还建议使用缓冲溶液或生理盐水进行复苏，因为没有公开的数据表明生存率存在差异。然而，自从SSC指南发布以来，SMART试验报告了在接受缓冲溶液治疗的危重患者中，主要不良肾脏事件，死亡率，需要新的肾脏替代疗法或持续性肾功能不全的复合终点发生率有所降低。30天内或出院后与生理盐水比较的林格氏剂或醋酸/葡萄糖酸缓冲溶液）。在这项具有里程碑意义的试验中，这种治疗的效果不明显，可防止每94名ICU患者中的一位接受新的肾脏替代疗法的治疗，持续性肾功能不全或死亡。尽管该试验招募了近16,000名患者，但ICU和医院分配是有限的。重要的是，在脓毒症患者和接受大量人工复苏的患者中，复合结果的最大差异被注意到，这表明在这些患者人群中获益可能更大。此外，仅针对脓毒症患者的SMART试验的子集分析表明，使用平衡的晶体溶液治疗的患者可提高死亡率。但是，该试验的可推广性尚不清楚，因为它是单中心，无盲试验。SPLIT试验在新西兰的4个ICU的随机对照试验中，对2278名患者进行了比较，比较了盐水或醋酸化/葡萄糖化的缓冲溶液。该试验发现治疗组之间的90天急性肾损伤（AKI）发生率无差异（点估计值为0.4％；相对危险度[RR]为1.04；P = 0.77），尽管该研究包括了大多数术后择期手术与内科疾病患者相比，AKI风险较低的患者。当在同一中心比较从急诊室转入医院病房的非重症患者的盐水和缓冲溶液时，发现了相似但较小的效果。在查看以患者为中心的以患者为中心的结局，包括死亡率和AKI（而不是综合结局）时，近期的荟萃分析在平衡的晶体溶液是否优于盐水方面均存在矛盾，无论是在一般的严重疾病中还是在脓毒症中。值得注意的是，比较缓冲溶液和盐水的试验在设计中通常没有考虑动脉血气和实验室数据。人们可能会批评高氯酸性酸中毒患者继续服用生理盐水，因为这与许多临床医生的当前做法有所不同。同样，回顾性研究或数据库研究也报告了降低院内死亡率，AKI发生率和需要肾脏替代治疗的持续效果。最近的系统分析表明，胶体在达到血液动力学目标方面比晶体更有效。但是，胶体比晶体要贵得多，并且尚无大规模的研究令人信服地证明胶体对以患者为中心的治疗效果。在胶体中泛化可能是不公平的，因为胶体的类型也会影响结果。最直接的例子就是因此羟乙基淀粉，它们具有较高程度的肾损伤和死亡的可能风险相关的，没有明显的好处，并且是不推荐使用于脓毒症。有大量的证据可以评估白蛋白在一般危重疾病中的作用，更具体地说，在脓毒症和脓毒性休克中的作用，可以作为主要比较的结果，也可以作为较大试验的子集分析。这导致SSC建议在脓毒症和脓毒性休克患者中，当患者需要大量的晶体时，除使用晶体外，还应使用白蛋白和晶体替代剂进行初次复苏和随后的血管内容积置换。该建议主要基于1）ALBIOS试验，该试验报告白蛋白可能与脓毒性休克和低白蛋白血症患者亚组的死亡率降低有关。2）SAFE试验显示，危重病患者的总生存率对白蛋白无益处，但脓毒症患者亚组的死亡率降低。重要的是，在ALBIOS试验中，对白蛋白缺乏性脓毒症患者给予白蛋白，以使血清白蛋白水平保持在每升30 g或更高。此外，白蛋白以每日剂量（最多300 mL的20％白蛋白）给予，为期7天。相反，最近一项针对360名脓毒症的癌症患者的单中心试验未能显示出增加白蛋白对30天死亡率的有益作用。值得注意的是，比较胶体和晶体的研究使用盐水作为对照。如果缓冲溶液的确优于盐水，则先前试验中报道的胶体的潜在益处可能与盐水比较器有关的缺点有关，应进行进一步研究，也许是在试验中使用盐水的情况下，优于缓冲溶液和白蛋白。研究证明，在最初的复苏阶段（主要是在结晶之后），将白蛋白作为维持液而不是复苏液来评估白蛋白是无效的。初次晶体复苏后，可能有评估白蛋白作为补充复苏液的作用。最后，还没有大规模的研究评估白蛋白作为复苏液，未来研究方向1）是否有个别患者人群应完全避免使用生理盐水？测试患者亚组中的液体类型以检测不良反应的可能性将是有用的。2）缓冲溶液之间有区别吗？乳酸林格氏液是否优于醋酸/葡萄糖酸缓冲液，反之亦然？3）在某些平衡溶液中所含的乙酸盐和葡萄糖酸盐有什么含义？在心脏外科手术患者中，与乳酸林格氏液相比，基于醋酸盐的平衡溶液具有相似的血液动力学效应。然而，醋酸显著输液可能导致vasoPlegia和心肌功能不全患者肾功能不全。4）最近的数据表明，保养液和用于稀释药物的液体可能会提供大量的氯化物，并对液体平衡产生重大影响。数据表明，选择钠/氯化物维护性差的液体可能会改善术后患者的液体平衡和氯离子负荷，但仍缺乏脓毒症患者的数据。因此，应尽量减少或完全避免含有氯化物的溶液（包括平衡溶液）？值得注意的是，考虑到最近供应链中断的情况，这个问题特别相关，这导致临界流体的短缺，并且需要在个体患者水平上进行治疗替代。5）由于氯化物含量的减少，与盐水相比，与缓冲液相关的肾脏有益结局吗？换句话说，氯化物本身具有毒性，因此即使在没有明显的高氯血症/酸中毒的情况下也会发生毒性（在这种情况下，应首选无氯溶液，并应尽可能避免使用生理盐水稀释药物）或是否偏离标准氯化物/ PH产生高浓度0.9％的氯化钠的毒性（在这种情况下，更严格地监控这些变量可能会限制毒性）？乳酸钠溶液能否代替盐水以最大程度地减少肾脏损伤？6）白蛋白优于缓冲的晶体溶液吗？如果使用白蛋白，应何时给药？理想情况下，白蛋白与平衡晶体溶液的比较应包括特别感兴趣的患者亚组（慢性肾脏病，肝硬化）。7）是否应尝试启动白蛋白以纠正低白蛋白血症或作为补液？考虑到白蛋白的胶体性质，在严重休克时需要大量液体复苏的白蛋白是否会有更大的益处？还是应该使用它来纠正低白蛋白血症？如果将白蛋白作为液体复苏疗法给药有益处，那么从成本上看，它在哪提供最大的益处呢？8）白蛋白溶液的最佳浓度是多少（4-5％或20％）？白蛋白的研究已经评估了各种浓度的白蛋白。取决于其对液体复苏有益的机制（低白蛋白血症与血管内液体扩张的纠正），比较各种白蛋白浓度的研究是必要的。9）脓毒症的严重程度是否应在确定使用哪种液体进行复苏中发挥作用？在脓毒症和脓毒性休克的连续性中，特别是重度休克形式的患者是否会受益于晶体和胶体的联合方法进行液体复苏？10）资源设置是否在确定选择哪种流体的功效方面起着作用？上面概述的研究是在资源密集型环境中进行的。考虑到数据表明液体复苏的结果在资源密集型环境和资源有限的环境之间是不同的，因此液体的类型也可能会影响结果，并了解在资源受限的位置，液体的选择可能会受到更大的限制并面对不可预测的供应。问题3：选择加压升压治疗，剂量滴定和逐步升级的最佳方法是什么？平均动脉压（MAP）部分通过通过药理学上不同的受体家族进行信号传递来确定。血管加压药目前可通过改变儿茶酚胺，加压素受体和肾素/血管紧张素系统的信号传导来发挥作用。推荐使用去甲肾上腺素作为治疗脓毒性休克的一线血管升压药。对11个随机试验的系统评价和荟萃分析表明，使用去甲肾上腺素可降低死亡率（RR，0.89; 95％CI，0.81-0.98），并降低心律不齐的风险（RR，0.48; 95％CI，0.40-0.58）与多巴胺相比。强化治疗师的调查研究反映了去甲肾上腺素作为一线血管升压药的偏好，反映了临床医生对指导性建议的认同。在血管加压素作为辅助治疗和一线治疗的研究中，结果喜忧参半。尽管将加压素加入去甲肾上腺素后并没有改变死亡率，但与先验假设相反，这一发现在脓毒症性休克严重程度较轻（去甲肾上腺素<15 µg / min）的患者中显示出潜在的和意想不到的生存益处。然而，尽管已注意到与去甲肾上腺素相比减少了对肾脏替代疗法的需求，但随后的研究未能证实血管加压素疗法对任何生存都有益处（68）。血管加压素的剂量为0.01–0.03 U / min时，观察到了去甲肾上腺素保持一致的效果，因此推荐将其作为辅助疗法使用。最近，在321例需要大于0.2μg/ kg/ min的去甲肾上腺素的血管舒张性休克的随机对照试验中，将血管紧张素II与安慰剂进行了比较。血管紧张素II通过将MAP增加10mmHg以上或压力大于75mmHg有效地达到了研究的主要终点。但是，在生存的次要终点没有观察到差异。对该试验的后续亚组分析表明，在随机分配至血管紧张素II时需要进行肾脏替代治疗的105例患者的生存率得到了改善，尽管这一发现需要在一项前瞻性，随机试验中进一步研究。尽管去甲肾上腺素，加压素和血管紧张素II通过不同的途径发挥作用，但仍有多种药物可通过改变α和β选择性水平来影响交感神经系统。根据临床情况，其他刺激或α或β受体可能具有潜在的有益或有害作用。在这种情况下，建议肾上腺素作为难治性休克时提高MAP并降低去甲肾上腺素剂量。虽然这是有效地提高MAP，肾上腺素不推荐作为第一线治疗，因为临床试验表明缺乏的死亡率益处，通过了荟萃分析进一步支持血管加压试验。值得注意的是，肾上腺素可能通过其对骨骼β2受体的活性而增加乳酸的产生，这使对乳酸清除的解释和评估灌注变得复杂。苯肾上腺素代表可以使用的补充血管加压药。鉴于其选择性的α-1激动剂活性，去氧肾上腺素的药理学在高输出降压状态下可能具有吸引力。但是，这种药物有可能引起内脏血管收缩。值得注意的是，在最近一项关于全国范围内去甲肾上腺素短缺的影响的分析中，去氧肾上腺素是最常被替代的升压药，并且与死亡率增加相关。尽管相关性不等于因果关系，但这并不支持去氧肾上腺素的更早使用。此外，多巴胺不仅通过低剂量的多巴胺受体起作用，而且还通过高剂量的α受体起作用。在比较去甲肾上腺素和多巴胺的随机试验中，两种药物的死亡率均相似。然而，多巴胺与心律不齐的发生率更高有关，如果有其他药物可用，则限制了它的实用性。此外，可用血管加压药的价格上涨挑战了其在临床治疗中的应用。在由于医疗保健成本上升和对价值的日益重视而引起关注的环境中，血管加压药的成本 为了合理使用，正在对药物进行审查。在使用升压药时，许多不同的研究已经评估了血压目标。SEPSIS-SPAM试验发现，将MAP目标值设为65-70 mmHg与MAP目标值设为80-85 mmHg时，死亡率没有差异。值得注意的是，增加慢性高血压患者的MAP目标可减少对肾脏替代疗法的需求。但是，以更高的MAP为目标与房颤的发生率更高有关。汇总分析报告说，针对较高的MAP靶标与接受升压药物治疗6小时以上的患者死亡率较高相关。最近，一项比较允许性低血压（MAP 60–65）与常规治疗（定义为由治疗医生酌情决定是否允许采用更为个性化的方法）的随机试验显示，前一组患者的死亡率无差异，且死亡率有改善的趋势。值得注意的是，允许性低血压组的平均MAP为66.7 mmHg，而常规治疗组的平均MAP为72.6 mmHg。65试验试图通过将受试者接受允许的低血压策略（MAP目标为60–65 mm Hg）或在ICU中进行常规治疗，确定一组大于或等于65岁的患者的最佳MAP目标，以确定最佳的MAP目标。 90天全因死亡率的差异。重要的是，这是在ICU机构中进行的一项试验，该方案是由临床医生评估后进行了充分的液体复苏。在试验结束时，死亡率没有差异，尽管得分估算存在显着差异（–2.85％；95％CI，–6.75至1.05；P = 0.15）。在慢性高血压患者亚组（n = 1,131）中，在允许的低血压策略上存在统计学差异（校正比值比为0.67；95％CI为0.51-0.88；P= 0.047）。尽管65试验没有得出结论性的结果，但确实加强了这样的逻辑，即治疗目标需要针对个别患者进行个性化设置，并且较低的MAP目标可能是可接受的，并且反直觉地对基线时有慢性高血压的老年患者有益。未来研究方向：1）是否应根据患者特征（例如家庭用药和慢性疾病）个性化血管升压药的选择？当前不存在确定如何个性化血管升压疗法的决定性过程。识别影响器官灌注和血管升压反应的患者特异性因素以调整灌注目标在临床实践中并不常用。人们已经认识到潜在的慢性疾病状态可能会影响器官灌注，但是在临床环境中缺乏基于患者特定因素指导如何选择升压药的证据还很缺乏。2）去甲肾上腺素的起始剂量应该是多少？3）去甲肾上腺素是否总是作为脓毒症一线血管加压药的合适选择？围绕该建议的数据相对较少。在更广泛的人群或某些患者群中（例如心房颤动，慢性肾脏病），某些患者患有脓毒性休克时，使用加压素作为一线治疗是否有潜在的益处？4）哪种药物应被视为二线治疗，并且这种改变会根据患者的特征而改变吗？5）添加第二升压药的合适阈值是多少？比较辅助血管加压药策略的试验评估了不同的终点。在去甲肾上腺素中添加辅助疗法是否可以提高安全性和生存率尚不清楚。除生存期外，有意义的临床终点可能包括（但不限于）需要肾脏替代疗法，新的心律不齐，心力衰竭，血栓栓塞性疾病，手指坏死和生活质量。了解这一点至关重要，因为添加辅助剂以减少去甲肾上腺素的剂量而不改善生存率或减少不良事件会导致费用增加，可能不会改善以患者为中心的临床结局。6）患者什么时候应该接受液体复苏与血管升压药的抗药性对比？7）什么时候应该开始血管紧张素II？尽管ATHOS-3试验确立了血管紧张素II作为升压药的功效，但有关血管紧张素II在临床实践中的作用仍存在重要的问题，主要是由于缺乏比较数据以及与较高的血管生成素相关的潜在安全隐患。迄今为止在临床试验中观察到的血栓栓塞。尽管可以为多模式血管加压治疗的益处争论不休，但仍需要更多的结果和比较数据来确定血管紧张素II在亚人群中是否明显有益（例如潜在地需要肾脏替代治疗的患者）或与之相比是否有害不使用此代理的策略。8）苯肾上腺素（如果有）在脓毒症治疗中的作用是什么？9）脓毒症患者理想的目标MAP是多少？10）慢性合并症（高血压，CKD）和基线药物如何影响目标MAP和升压药反应？11）不同的升压药策略的成本效益如何？尽管传统上没有优先考虑医疗费用，但在利益相关者衡量效用和效率的临床环境中，这是一个重要因素。在医疗保健成本迅速增长的环境中，各国了解到医疗保健经济学差异很大，因此对升压药的评估需要考虑成本。12）应如何撤机血管加压药治疗？---Critical Care Medicine: April 2021 - Volume 49 - Issue 4 - p 623-635doi: 10.1097/CCM.0000000000004864 （责任编辑：dawenwu）
