公立医院改革是新医改的重要组成部分，分级诊疗是大势所趋，降低城市三级医院普通门诊的比重是实现城市医疗资源有效配置的重要手段之一[1]。三级医院应该有主动革新的勇气来面对新的医疗体系格局，要承担疑难疾病诊治并主动担当医疗科研推进的角色[2]。另一方面，公立医院面对取消药品加成的新常态，需要更严格地执行合理用药。药占比是关系到患者医疗负担和医院管理成效的风向标，是衡量医院综合管理能力的重要指标[3]。调控药占比指标在合理区间，不仅能降低医疗成本，还能促进临床医师合理用药水平的提升[4]。
J医院是一所学科门类齐全，集医疗、教学、科研于一体的综合性三级甲等公立医院。该院设有55个临床医技科室，拥有正、副高级职称专家377名，核定床位数1 400张，门急诊、出院、手术人次常年居上海市前3位。本研究以J医院为微观个案，分析其从门诊结构调整和合理用药管控的角度推进门诊转型的实践。
1. 门诊结构调整
1.1 政策背景
2015年9月，国务院办公厅发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中指出，城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。三级医院应重点发挥在医学科学、技术创新和人才培养等方面的引领作用，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率[5]。2017年1月，国务院印发《“十三五”卫生与健康规划》提出，明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，控制三级医院普通门诊规模，支持和引导病人优先到基层医疗卫生机构就诊[6]。
1.2 深化亚专科专病门诊建设，有效调整门诊结构
近年来，J医院围绕门诊转型，大力推进学科亚专业的专病门诊发展，形成一批专业特色明显的亚专业专病门诊。目前医院每周开设专病门诊606班次，普通门诊比重呈明显下降趋势。医院为提高专病门诊质量，遴选优势学科，制定了严格的准入标准、考核机制，同时深入临床一线，解决运行中的问题。为保证专病门诊分诊准确性，J医院通过各种渠道向公众普及亚专科专病门诊资讯，包括宣传折页、每月一期《J医院门诊信息报》、各预约网站、990广播和WHO健康教育基地开展讲座及病友会等。2012年，医院率先在专病门诊实行全预约制度以提倡精确分诊，对于需要专病门诊诊治的患者，普通医生亦可通过门诊或住院工作站为其进行预约。2016年起，医院依据不同专病门诊制定初诊、复诊模板，试行了门诊结构化电子病历，衔接住院病历信息，积累医疗、科研数据。以J医院泌尿外科为例，该专科平均每周开设有50个亚专业的专病门诊科目，门诊结构调整效果明显，初步建成了特色鲜明的肾脏肿瘤、前列腺肿瘤、膀胱肿瘤、男科学、泌尿系结石、前列腺增生、排尿功能障碍及盆底整复、小儿泌尿和肾移植亚专业，目前已成为我国临床诊治能力最完善的泌尿外科之一，与国际领先的美国克利夫兰医学中心的临床服务能力达到同步水平，见表1。从表2可见，该科室普通门诊比重从2011年64%下降到2016年49%，专病门诊比重从2011年14.78%上升到从2016年28.93%。通过开设专病门诊，医生集中接触重点病种患者，积累诊疗经验，技术精益求精，使得医院疑难病种病例数持续上升。2016年该科室手术量超过14 000例，其中大和特大手术占60%以上，重点病种肾脏肿瘤和膀胱肿瘤病例数连续3年（2014-2016）保持上海市第1位，2017年1月-3月，该科室肾脏肿瘤、膀胱肿瘤和前列腺肿瘤病例数均处于上海市第1位。在医疗质量关键指标比较中，上述3个重点病种的均次费用和平均住院日为上海市同类医院最低。
1.3 积极建设MDT多学科门诊，构筑疑难疾病高水平联合诊治平台
为了构筑疑难疾病高水平联合诊治平台，J医院积极建设MDT多学科门诊。医院成立MDT专家委员会，制定了诊疗流程、质量评价制度、数据管理制度、患者随访制度、病历筛选制度和专家库制度等。设立日常管理部门，配备专职秘书以及协调人处理事务性工作，并给予每个团队2万元/年的运行经费。当患者来院就医时，接诊医生如发现其病情复杂疑难，则为其申请MDT门诊，由召集人组织核心专业组、定点讨论，在各专科共同接受的治疗原则和临床指南的基础上，做出适应患者个体化的最佳治疗方案并为患者开启绿色通道完善检验、检查、病理等。以患者为中心，避免了患者“多科室往返”“治疗方案不统一”的情况，有效减少其疾病经济负担，社会效益显著。
自2014年7月起，医院已准入13个病种的MDT门诊，诊治复杂疑难病例2 870人次。病种包括；乳腺、胃、结直肠、头颈、肝脏、肺、妇科、泌尿系统、胆胰、多原发和转移性肿瘤、恶性淋巴瘤、脑动脉瘤、系统性红斑狼疮等。多学科讨论打破了学科的壁垒，拓展了临床诊治思维，使亚专科迈向学科群的整体提升，进一步提高医院的疑难疾病联合诊治水平。
2.合理用药的管控措施
2.1政策背景
2015年5月，国务院办公厅发布了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》[7]指出，力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右。2017年4月，卫计委等7部门联合发布《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，到2017年底，前4批试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体下降到30%左右[8]。这是自2015年之后国家层面第一次明确给出药占比实现的细化时间表。上海则把“破除以药养医机制，理顺医疗服务价格”作为公立医院改革的突破口，自2015年12月以来，已分三轮降低药品加成率，至2017年2月1日，全市公立医疗机构已全面实现药品零加成[9]。
2.2 建立合理用药监管体系
自2011年起，J医院开展了门急诊处方点评工作，通过门急诊管理部门、药学部、信息中心协作，逐渐扩大抽样率，增加输液、抗菌药、辅助用药专项点评，至2016年平均每月抽查3万余张门急诊处方，并对适应症不适宜、用法用量不规范等处方点评后发布至医院内网公示。医院还通过组织临床培训、医疗大组长例会、科主任例会通报、个别约谈、发放科室整改书、与当事人绩效挂钩、取消门诊出诊资格等方式督促整改。从表3可见，该院近5年门急诊药占比从2012年51.39%下降到2016年44.95%，明显降低。
2.3 创新引入药占指数
J医院在门急诊管理中发现，各临床科室药占比基数不同，规模也不一，药占比在科与科之间无可比性，各科与全院之间亦无线性关系。经文献研究和多番试验，自2017年1月起，J院在实践中引入了药占指数[10]概念，并结合全院门急诊药占比目标值进行了参数校正。药占指数概念如下：药占指数=（药品费用占全院总费用的份额-医疗费用占全院总费用的份额）*0.5。经过目标值40%的参数校正，药占校正指数=0.6*药品费用占全院总费用的份额-0.4*医疗费用占全院总费用的份额。经过公式变形，药占校正指数=（科室药品费用-0.4*科室总费用）/全院总费用。该指数能反映各临床科室对全院药占比贡献的大小，且科室药占指数与全院是线性加和关系，比药占比更能公平地反映各临床科室的用药变化，解析简单，方便医院对全院科室门急诊用药情况进行了解。
2.4 以药占指数为参考构建纵向考核体系
对于药占比较低的科室而言，科室规模的增加有利于降低全院药占比；反之亦然。因此药占指数与科室的医疗规模（医疗费用总量）相关，对临床科室的发展具有指向性意义。门急诊管理部门将每个科室、门诊药占校正指数的测算结果发布至科主任例会，并联合院绩效办公室，以该指数为基础构建一套弹性务实的纵向考核体系，及时与科主任反馈相关目标设定情况以及日常考核反馈，使临床科主任作为科室第一责任人转变观念，有效调配临床资源，敦促科室合理用药，从表4可见，J医院门急诊药占比已降至40%以下，调控措施初见成效。
3.展望
J医院当前正处于转型发展的重要战略机遇期，随着分级诊疗建设、医师多点执业、医疗市场多元化竞争、医保付费方式调整等新医改政策的推进，医院为了凸显三级医院功能定位，门诊的转型工作将任重而道远。在现有的工作基础上，今后还要利用好DRGs、门诊病例组合等基于大数据的评价方法，为监管和决策提供重要参考依据，由经验型、粗放型管理向科学型、精细化管理转变。同时在门诊运营过程中，有效运用信息化等手段，严格全流程管控药物、耗材和不必要的检查，提高医疗服务效率和质量，切实降低医院运行成本，真正体现三级甲等综合性医院的诊治水平，成为区域内疑难病症的诊治中心，并向建设国家级区域医疗中心的目标努力奋进。
（责任编辑：xgh）
