规范肝炎诊疗 从化验单“瘦身”开始

□本报记者 谭 嘉□ 　　筛选最佳组合，肝炎化验项目从50项“瘦身”到6项；采用新治疗方案，重型肝炎患者的死亡率下降了11%，治疗费用减少了1/4；项目组专家在网上会诊疑难重症肝病患者5300人次。这些成果来源于“病毒性肝炎规范化诊断及治疗的关键技术研究”。该科研课题不久前荣获2008年度中华医学科技奖二等奖。课题负责人、首都医科大学附属北京佑安医院副院长段钟平教授说，通过科技攻关与创新，既为百姓解决了实际问题，又为百姓节省了费用，是这项科研成果最大的成功。 　　百名专家集体攻关 吹响集结号 　　病毒性肝炎是我国最严重也最为常见的传染病之一。目前我国每年死于肝炎及相关并发症的患者超过30万人，诊疗花费超过1000亿元。很多患者因肝病致残、致贫或受到歧视。 　　“以往我国病毒性肝炎的诊断、治疗缺乏规范，关键技术难以突破，医生没有统一的治疗指南，全凭各自的临床经验。病人治疗花费高，效果差。”段钟平说，2002年，在北京市科委的支持下，由该院牵头，北京17家医疗机构的近百位专家开始向病毒性肝炎的规范化诊断和治疗发起集体攻关。这也是北京市历年来在关系百姓健康的生命科学领域启动的级别最高、力度最大、参加单位最多的科研项目之一。项目实施5年来，在技术研发创新、成果推广与转化、重大课题组织管理模式等方面取得了丰硕成果，“产出远远超出预期目标”。 　　四个环节 环环“出彩” 　　病毒性肝炎的诊断和治疗千头万绪，千差万别。从何入手，如何规范，成为摆在专家们面前的第一道难题。 　　到医院就诊的肝病患者所要进行的检查不外乎四大项：查病毒、查肝功、做B超、做病理。抓住这4个关键环节，也就使诊断有章可循。研究人员首先从这4个环节入手，各个击破，最终串起了病毒性肝炎规范化诊断的“链条”。 　　查病毒的目的是判断有无病毒感染，从而进行病因学诊断。但临床上约有10%的病毒性肝炎患者由于病毒变异或对试剂不敏感等原因，不易明确诊断，成为肝炎诊断的“死角”。检查指标“七上八下”的患者常常辗转多家医院，花费了大量的时间和金钱。 　　“试剂是临床诊断的武器。”段钟平说，我国著名肝病专家、北京大学医学部庄辉院士带领研究人员，通过对国内外不同试剂盒的灵敏度、特异度等指标进行系统比较，初步建立了规范化病毒性肝炎病原学诊断体系，提出了病毒性肝炎和原因不明肝炎的病原学诊断程序，使“病因不明病毒性肝炎”的确诊率得到显著提高。 　　“在肝功能检查环节，肝炎化验项目从50项‘瘦身’到6项，既提高了诊断效率，也大大减少了病人的花费。”段钟平介绍说，目前肝炎化验项目多达50项，随着技术进步，化验项目也趋于细化，但有些并非必要。研究人员通过对上千例病例的回顾性分析、筛选、优化、组合，最终找到6个对各类肝病具有更直接、有效、合理诊断意义的项目。“通过这6项化验，95%的患者能够得到明确诊断，5%的患者需要再进行其他20项化验检查，只有不到1%的患者需要做全套50项的检查。” 　　超声检查是肝病最常用的无创性诊断手段。但同一患者在不同医院做的B超结果可能差别很大，原因就在于检查指标较为笼统，一些指标的描述完全取决于专家的个人感受和经验，量化不够。 　　研究人员通过对681例不同阶段慢性肝炎的45项精细超声指标的研究，提出了超声积分法半定量诊断体系。这一体系的建立，使常用的肝炎B超检查结果由经验描述为主过渡到客观指标量化计分，准确率显著提高。 　　通过量化实现标准化的科研思路，同样也体现在病毒性肝炎病理学诊断的规范化进程中。段钟平指出，病理组织学诊断历来被认为是肝炎诊断的金标准。但我国临床应用的病理诊断评分系统多为“舶来品”，是国外专家基于酒精性肝病、丙肝等非乙肝病人提出的，并不完全适用于对我国众多乙肝患者的诊断。课题组通过600多例的大样本、多中心对照研究，建立完善了中国特色的慢性乙型肝炎组织标本诊断规范、病变的半定量计分系统和软件系统，使我国病毒性肝炎病理诊断更加科学、规范与量化，诊断水平与诊断效率得到同步提高。 　　营养+药物 重型肝炎治疗曙光初现 　　在各类病毒性肝炎中，肝衰竭、肝坏死等重型肝炎的死亡率一直居高不下。我国重型肝炎患者的死亡率约为60%，美国为70%。过去对重型肝炎以药物治疗为主。在此次研究中，研究人员欣喜地发现，营养加药物的治疗方案能够明显提高慢性重型肝炎患者的生存率。这一发现也使重型肝炎的治疗理念发生了重大转变。 　　“重型肝炎患者常常伴发多种临床症状，黄疸、感染、腹水、肝昏迷……每一种病症都需要采用相应的药物，七七八八加起来，有的患者每天需要服用近20种药物。大量的药物在治疗疾病的同时，也难免加重肝脏负担。”段钟平说，课题组提出了国内外首个慢性重型肝炎营养评估与干预方案。临床应用提示，在内科治疗不变的条件下，患者配合营养支持治疗即可明显提高生存率。“重型肝炎营养支持治疗与药物治疗同样重要。基础营养跟上了，身体整体状态得到改善，吃药也少了，费用也降下来了。” 　　利用人工肝血浆置换与单纯常规药物治疗结合，综合治疗重型肝炎的探索也让更多患者的生命得以延续。通过实施这一治疗方案，重型肝炎患者的死亡率下降了11%，治疗费用减少了1/4。段钟平认为，这一结果强烈提示，在目前我国肝衰竭病死率居高不下、肝移植尚不普及的情况下，恰当的人工肝治疗是提高重型肝炎肝衰竭救治成功率、减少治疗费用的有效途径。 　　网上会诊 成果产出与众不同 　　“科研的最终目的是为百姓治好病。”段钟平说，课题组还与中国肝炎防治基金会合作，建立了全国肝炎技术咨询中心和网站，并在网上会诊疑难重症肝病病人达5300人次，网上发布信息12000多条，浏览人数超过15万人。这一不同于以往以发表论文为主的成果产出方式，受到了肝病患者的欢迎。 　　在此期间，我国《丙型肝炎防治指南》、《慢性乙型肝炎防治指南》、《肝衰竭指南》等规范性防治指南也相继问世。全国各地的肝病患者因此能够获得更加科学化、规范化的诊疗服务。课题组多位专家参与了防治指南的起草与推广工作。6名专家在全国20个城市解读推广指南并讲课24次，听课人数超过3100人。
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