病历摘要
主诉主诉、、现病史及既往史患者女性，42岁，因活动后心悸、胸闷14年，加重1周，于2012年11月27日入院。
患者20年前体检发现心脏杂音，因无任何症状，未予以重视。14年前开始出现活动后心悸、胸闷，夜间阵发性呼吸困难，于当地医院诊断为先天性心脏病，并行三尖瓣下移畸形矫治术，术后患者症状未见明显缓解，1周前症状加重，并出现双下肢水肿，遂至我院就诊并收治入院。既往史无特殊。
入院体格检查体温36.4℃，脉搏84次/分，呼吸19次/分，血压128/86mmHg。颈静脉中度怒张，肝颈静脉回流征(+)。双肺呼吸音粗，心率89次/分，心律不齐，心音强弱不等，三尖瓣听诊区闻及3/6级收缩期杂音，心尖部闻及2/6级收缩期杂音，肺动脉瓣第二心音亢进，双下肢轻度水肿。
辅助检查实验室检查：外周血白细胞计数4.5×109/L，中性粒细胞比例86%，血小板计数128×109/L;凝血酶原时间(PT)11.7s，国际标准化比值(INR)1.0;B型利钠肽822ng/L;尿常规未见异常。心脏彩色多普勒超声检查：三尖瓣重度关闭不全，二尖瓣增厚伴中度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，中度肺动脉高压。心电图检查：心房颤动(房颤)，完全性右束支传导阻滞，T波倒置，ST段下移。肝胆胰脾及泌尿系超声检查未见异常。
诊断三尖瓣重度关闭不全，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣下移畸形矫治术后，房颤。
治疗经过入院后口服呋塞米20mg，qd;螺内酯20mg，qd;琥珀酸美托洛尔47.5mg，qd。入院第9天，在全身麻醉、体外循环下行三尖瓣生物瓣膜置换+二尖瓣成形+房颤射频消融术。术后第1天，口服华法林(3.00mg/d)抗凝治疗，同时口服地高辛0.125mg，qd，厄贝沙坦0.15g，qd。术后第3天，PT15.5s，INR1.3，将华法林用量增至3.75mg/d。术后第8天，患者再次出现房颤，心率81次/分，PT21.3s，INR1.9，遂给予胺碘酮0.2g，qd，口服，维持华法林3.75mg/d。术后第14天，PT26.0s，INR2.2，故将华法林用量减至3.0mg/d。次日复查，PT27.9s，INR2.4，将华法林减至2.25mg/d。术后第16天，患者出现肉眼血尿，红细胞计数300个/μl，PT60.0s，INR5.1，停用华法林，其余治疗不变，并肌内注射维生素K110mg。4小时后复查，PT48.2s，INR4.1，再次肌内注射维生素K110mg。4小时后PT18.7s，INR1.6，尿液颜色逐渐恢复正常。次日复查，尿红细胞计数(-)，PT16.6s，INR1.4，恢复口服华法林1.50mg/d，其余治疗不变。术后第17天，患者各项指标基本正常，未再出现血尿，准予出院。
讨论
华法林是心脏瓣膜术后常用的口服抗凝血药，但抗凝药过量容易导致出血。研究显示，出血与INR呈高度相关性，INR从2.0~2.9增至3.0~4.4时，出血概率增加1倍;增至4.5~6.9，出血概率增加4倍;>7.0时，出血概率增加5倍，且与死亡高度相关。
本例患者连续6天口服华法林3.75mg/d，INR由1.3增至1.9，加用胺碘酮后，仍继续口服原剂量华法林，联合应用华法林与胺碘酮8天后，INR骤增至5.1，发生血尿。本例患者既往无泌尿生殖系统疾病，且入院时尿常规及泌尿系超声检查未见异常，故可以明确INR升高和血尿系联合应用华法林与胺碘酮所致。
本例提示，临床医师在联合应用华法林和胺碘酮时，应适当减少华法林用药剂量，密切监测患者的PT和INR，观察患者有无出血倾向。一旦发生出血，应及时调整华法林剂量，并给予对症治疗。
(本病例全文详见《药物不良反应杂志》2014年第1期)
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