Ci comportiamo come se fossimo alla fine, ma in realtà siamo all’inizio.

Fonte primaria

Annali di medicina d’urgenza

Fonte di riferimento: Hall MK, et al "Stato del personale del dipartimento di emergenza nazionale: chi fornisce assistenza dove?" Ann Emerg Med 2018; DOI: 10.1016 / j.annemergmed.2018.03.032.

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Gli ubriachi che entrano al pronto soccorso possono essere una manciata, ma un medico ha un modo con loro e un modo pulito per tirarli fuori dai capelli dell’ED, scrive Zahir Basrai per KevinMD.

Tali pazienti possono esaurire le risorse. Possono essere bellicosi, meschini e poco collaborativi. Basrai ha alcuni trucchi per farli rinunciare al loro atto e un piano di riserva "Si preoccupa," un centro disintossicante. Poiché gli ED possono essere ritenuti responsabili se rilasciano una persona intossicata che in seguito subisce un incidente, avere un posto dove smaltire la sbornia è di enorme aiuto.

Quando li manda via, sono riconoscenti.

"Ti amo uomo," disse a Basrai un uomo ubriaco mentre lo metteva sull’ambulanza di Cares.

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Il caso contro l’uso del tPA per l’ictus ischemico nei reparti di emergenza è stato martellato a casa forte e chiaro durante la sessione punto-contrappunto dell’American Academy of Emergency Medicine (AAEM).

Il "discussione" tra David Hopkins Newman, MD, e Stuart P.Swadron, MD si è trasformato in un tag team slam delle linee guida tPA dell’American College of Emergency Physician (ACEP) – e l’argomento sembra risuonare con ACEP, che ha aperto un periodo per i membri commento.

Newman e Swadron hanno affrontato i timori di negligenza da linee guida imperfette, imitazioni di ictus e mancanza di prove per l’efficacia del tPA. Swadron ha sottolineato che il dibattito tPA era degenerato in attacchi ad hominem e che la maggior parte dei medici è stanca degli esperti che sezionano documenti e "voglio solo sapere cosa fare al capezzale." Il principale obiettivo per il pubblico era evitare l’uso di tPA e discutere il profilo incerto del trattamento con i pazienti e la famiglia.

Swadron, professore presso l’Università della California meridionale, ha affermato che il dibattito sul tPA nasconde la questione più importante del trattamento dell’ictus. In particolare, si è chiesto se il sistema hub and spoke dei centri per l’ictus producesse risultati migliori. Ha anche esortato il pubblico a familiarizzare con le imitazioni dell’ictus e a ricordare che l’aspirina era una valida alternativa.

Hanno affrontato la paura di azioni legali per negligenza innescate da forti raccomandazioni per l’uso di tPA da parte di ACEP, dell’American Academy of Neurology (AAN) e dell’American Heart Association (AHA). Newman ha presentato due studi che a prima vista sembrano mostrare che i casi in cui il tPA non è stato utilizzato hanno portato a più cause legali.

Nell’analisi degli studi di Newman, ha tenuto conto di quanti pazienti erano effettivamente ammissibili per tPA e ha dimostrato che c’erano più cause legali nei casi di utilizzo di tPA. "Non vieni citato in giudizio per tPA, vieni citato in giudizio per cattiva comunicazione o cattivi risultati," ha detto Newman, professore associato di medicina d’urgenza al Monte Sinai e co-fondatore dell’NNT. Sia Newman che Swadron hanno sottolineato l’importanza di una divulgazione onesta dell’incertezza del trattamento con tPA.

Aggiungendo all’incertezza, Newman ha detto che le linee guida tPA ACEP non soddisfacevano la maggior parte degli standard dell’Istituto di medicina per linee guida cliniche affidabili. Sebbene ci sia stato il dito puntato su possibili conflitti di interesse nelle linee guida ACEP, Newman si è tenuto alla larga da attacchi ad hominem. "Questo è stato un processo imperfetto, non persone imperfette," Newman ha detto, "Dati errati ci hanno fornito linee guida errate." Ha aggiunto che i criteri dello studio NINDS includeranno solo un frammento di pazienti.

"La neuroimaging di solito è un passo avanti rispetto alla comprensione e non dovrebbe far parte delle linee guida nazionali che si traducono nell’influenza di grandi organizzazioni sulla nostra pratica," Swadron ha detto. "Ci comportiamo come se fossimo alla fine, ma in realtà siamo all’inizio."

Elbert Chu è direttore della crescita e dei progetti speciali di MedPage. Ha istigato e guida il podcast Anamnesis. Ha scritto per The New York Times, Popular Science, Fast Company e ESPN. Seguire

I ricercatori hanno scoperto che le compressioni toraciche manuali e meccanicamente assistite non hanno mostrato differenze nella sopravvivenza a 4 ore o negli esiti neurologici nei pazienti con arresto cardiaco extra ospedaliero.

Rispetto alla rianimazione cardiopolmonare manuale (RCP), le compressioni toraciche assistite da dispositivi pneumatici con defibrillazione durante le compressioni hanno avuto esiti statisticamente simili per la sopravvivenza di 4 ore (P>0,99), secondo Sten Rubertsson, MD, PhD, dell’Ospedale universitario di Uppsala in Svezia e colleghi.

Anche gli esiti neurologici, misurati dal punteggio della Cerebral Performance Category (CPC), non erano diversi alla dimissione dall’unità di terapia intensiva (ICU), alla dimissione dall’ospedale, a 1 mese dopo la RCP oa 6 mesi dopo la RCP, hanno scritto online in il Journal of the American Medical Association.

L’arresto cardiaco è stato soprannominato "uno dei problemi di salute pubblica più letali negli Stati Uniti" in una dichiarazione di consenso dell’American Heart Association. Tuttavia, gli astanti possono fornire una RCP o defibrillazione efficace fino all’arrivo del personale medico di emergenza, purché dispongano di una formazione e / o istruzioni adeguate.

I dati dello studio sono stati presentati durante la riunione della Società Europea di Cardiologia nel settembre 2013, dove Rubertsson ha osservato che i risultati dello studio sono stati "un po ‘deludente," dato che il dispositivo di compressione toracica meccanica LUCAS era stato commercializzato per un decennio.

"L’efficacia della compressione toracica manuale dipende dalla resistenza e dalle capacità dei soccorritori e le compressioni manuali forniscono solo circa il 30% della normale gittata cardiaca," hanno scritto nel loro articolo pubblicato, aggiungendo che la RCP manuale può essere impantanata dal tempo e dall’amministrazione senza mani mentre un paziente viene trasportato.

I ricercatori hanno confrontato i risultati delle compressioni toraciche manuali e meccaniche nello studio LINC (LUCAS in Cardiac Arrest), che includeva 1.300 pazienti che hanno ricevuto compressioni toraciche meccaniche dal sistema di compressione toracica LUCAS, combinate con la defibrillazione, durante le compressioni in corso. Altri 1.289 pazienti hanno ricevuto la RCP manuale.

I pazienti sono stati seguiti per la sopravvivenza di 4 ore e per buoni risultati neurologici alla dimissione dall’ICU, dalla dimissione dall’ospedale ea 1 e 6 mesi. Gli autori hanno definito a "bene" risultato neurologico come punteggio di 1 o 2 nel test CPC, che si traduce in "pieno recupero o lieve disabilità" e "disabilità moderata ma indipendente nelle attività della vita quotidiana," rispettivamente.

I tassi di sopravvivenza a 4 ore sono stati del 23,6% per quelli trattati con RCP meccanica e del 23,7% per coloro che hanno ricevuto RCP manuale (differenza di rischio -0,05%, IC 95% meno 3,3% -3,2%). Tra coloro che sono sopravvissuti, sono stati raggiunti buoni risultati neurologici del 62% contro il 54% alla dimissione dall’ICU, del 92% contro l’86% alla dimissione dall’ospedale, del 94% contro l’88% a 1 mese e del 99% contro il 94% a 6 mesi.

Gli autori hanno ipotizzato che i risultati non differissero a causa della qualità costante delle compressioni toraciche manuali o di un ritardo nella defibrillazione tra quelli trattati con RCP meccanica.

Hanno anche notato che la loro ricerca era limitata dall’uso del numero di defibrillazioni erogate piuttosto che dal posizionamento di ventose sul dispositivo meccanico o dalla profondità delle compressioni con RCP manuale, nonché da potenziali imprecisioni o incongruenze nel momento e in quali ritmi sono stati registrati.

Divulgazioni

Lo studio è stato sostenuto da borse di studio dell’Università di Uppsala e di Physio-Control / Jolfe AB.

Rubertsson ha ricevuto supporto da Physio-Control.

Fonte primaria

Giornale dell’Associazione Medica Americana

Fonte di riferimento: Rubertsson S, et al "Compressioni toraciche meccaniche e defibrillazione simultanea rispetto alla rianimazione cardiopolmonare convenzionale nell’arresto cardiaco extraospedaliero: lo studio randomizzato LINC" JAMA 2013; DOI: 10.1001 / jama.2013.282538.

L’agente paralitico rocuronio (Zemuron) non era buono come l’agente standard per l’intubazione di emergenza extra ospedaliera, ha dimostrato uno studio francese.

Il successo di intubazione al primo tentativo è stato del 74,6% con rocuronio contro il 79,4% con succinilcolina, con un intervallo di confidenza del 95% che non poteva escludere una differenza di 9 punti percentuali, mancando così i criteri di non inferiorità, Xavier Combes, MD, PhD, dell’Università de la Réunion, Francia, e colleghi hanno riferito in JAMA.

"Per molti anni, la succinilcolina è stata il principale agente paralitico raccomandato per facilitare erogan opinioni forum l’intubazione tracheale nei pazienti che necessitano di intubazione tracheale extra ospedaliera," i ricercatori hanno notato. Il rocuronio è più comunemente usato negli ospedali in aggiunta all’anestesia generale per facilitare sia la sequenza rapida che l’intubazione tracheale di routine – per la quale è approvato dalla FDA – nonché per il rilassamento dei muscoli scheletrici durante gli interventi chirurgici o la ventilazione meccanica.

Ma poiché il rocuronio è veloce quanto la succinilcolina e può essere meglio tollerato, "i rapporti indicano che i medici di emergenza stanno adottando il rocuronio come pratica standard, con alcuni reparti che usano questo farmaco più spesso della succinilcolina."

In effetti, lo studio CURASMUR del team su tutti i 1.248 adulti idonei che necessitano di intubazione extra ospedaliera nelle 17 unità mediche di emergenza extra ospedaliere in Francia che potrebbero essere randomizzati ha mostrato un minor numero di eventi avversi correlati all’intubazione più comuni con rocuronio vs succinilcolina :

Ipossiemia (9,0% contro 9,9%) Ipotensione (6,4% contro 10,1%)

Inoltre, le complicanze complessive correlate all’intubazione riportate entro 15 minuti dall’intubazione si sono verificate nel 23,2% dei pazienti trattati con succinilcolina rispetto al 18,2% dei pazienti trattati con rocuronio (P = 0,04).

"Questi risultati devono essere interpretati con cautela," i ricercatori hanno ammonito, notando il numero non significativamente maggiore di decessi nel periodo di cura preospedaliera nel gruppo rocuronio.

"Quasi tutti i pazienti in entrambi i gruppi hanno ricevuto sedazione postintubazione, di solito un agente ipnotico (generalmente midazolam) e un analgesico oppioide (più comunemente sufentanil)," hanno aggiunto. "Le dosi totali di oppioidi e midazolam somministrate erano maggiori nel gruppo succinilcolina, il che potrebbe aver contribuito alla maggiore frequenza di disturbi emodinamici in quel gruppo."